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香港北角
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第一部分：基本個人資料
姓名
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你希望我們以哪種方式聯絡你？
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電話
電郵
請選擇你的希望應診日期
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物理治療師逢星期二及星期六駐場，最早可預約三天後的日子。如時間彈性，可選擇盡快安排。
盡快安排，星期二或星期六最早的時段皆可
請選擇你的希望應診時段
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(必填)
請先在上方日曆選擇日期，便會顯示當天可選的時段。
第二部分：傷患資訊
請問你目前主要困擾的位置？
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(必填)
你是否有過往傷患經驗？
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(必填)
沒有
有
你大概是在什麼時候受傷的？
例如：兩年前、上星期、或是長期勞損
這種痛楚出現了多久？
*
(必填)
請描述痛楚性質（可複選）
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(必填)
尖銳刺痛
隱隱作痛
麻痺/刺麻感
肌肉僵硬
牽扯感
痛楚指數 (0–10 分)
*
(必填)
0 為無痛，10 為劇痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
無痛
劇痛
什麼動作或姿勢會誘發痛楚？
什麼動作或姿勢會減輕痛楚？
你平時有無參加任何健身或運動訓練？
例如：Pilates、Barre、跑步、重訓等
第三部分：健康史與安全性篩查
你是否有任何長期病患或正在服用藥物？
你最近有無接受過任何影像掃描（如 X-Ray、MRI、CT Scan）？
*
(必填)
有（請於當日帶備報告或影像副本）
無
你有無以下症狀？（若有，請務必先諮詢醫生）
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(必填)
不明原因體重急劇下降
大小便功能障礙（失禁或無法排尿）
晚間痛楚嚴重影響睡眠
肢體出現不明原因的嚴重麻痺或無力
以上皆沒有
你是否有任何手術史或過敏史？
第四部分：治療目標與確認
透過今次物理治療，你最希望達成的目標是什麼？
確認條款
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(必填)
本人同意並確認所提供之資料屬實，並知悉資料將會嚴格保密，僅用於物理治療評估之用途。
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